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男性女性

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1ヶ月3ヶ月6ヶ月12ヶ月

ご希望の機種
1号機（高さ調節可能・床置き可）2号機（床置きのみ）

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カード決済銀行振込代引

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　箇条書きで記入してください。複数ある場合はつらい順番に１番から番号を付けてください）

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発病から現在までの経過
　時間の経過に沿って“いつ頃から”、“どのように発症して”、“現在に至るまでの経過”をできる限り具体的に書いてください。

その他　今までに患ったことのある主な病気・手術歴など

持病（成人病など）

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実施した検査
血液検査尿検査超音波レントゲンCTMRIその他

検査の結果

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良いあまりよくないかなり悪い悪い

日常生活について
普段通りあまり行動できないかなり行動できない行動できない

睡眠について
よく眠れるあまり眠れないかなり眠れない眠れない

食欲について
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多い普通少ない

排便について
下痢普通便秘

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大型中型小型

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